2021年11月9日，某供电公司在110千伏某变电站35千伏母线PT手车转检修的倒闸操作过程中，发生1起物体打击事故，造成1名变电运维人员死亡。
一、作业任务情况
11月9日，某供电公司变电运维中心曹某某维班根据某某变35千伏Ⅱ段母线及母线PT、避雷器等一次设备例行检修工作计划，安排监护人苏某（女）、操作人陈某（男）到110千伏某某变现场执行35千伏Ⅱ段母线等设备转检修的操作任务（母线PT及避雷器同时转检修），计划操作时间为11月9日6时至11月9日8时。
二、事故经过
11月9日上午5时50分，操作人员到达110千伏某某变，在完成相关准备工作后，于6时30分左右开始执行调度关于35千伏Ⅱ段母线转冷备用的指令，7时24分向地调汇报35千伏Ⅱ段母线相关设备均已操作到冷备用状态。
7时25分，苏某、陈某继续操作某某变35千伏某某线362开关及线路PT由冷备用转检修、某某变35千伏备用四线364开关及线路PT由冷备用转检修的指令，7时44分执行完毕。
7时45分，苏某、陈某开始操作某某变35千伏Ⅱ段母线由冷备用转检修（母线PT及避雷器同时转检修）的指令。7时50分左右，在陈某俯身将35千伏Ⅱ段母线PT、避雷器36M4手车刀闸由试验位置拉出至柜外导轨的过程中，手车在柜外导轨斜坡位置突发倾倒，将陈某压倒在地。现场的作业人员随即将陈某送至医院抢救，经抢救无效死亡。
三、有关设备情况
某某变35千伏Ⅱ段母线PT柜于2013年2月5日投运，型号为KYN61-40.5，生产厂家为江苏某电气有限公司，生产时间为2012年10月。PT手车型号为3PT-40.5/630，生产厂家为
江苏某电气有限公司，生产时间为2012年9月。有关设备外观和结构见附件。
四、事故暴露的问题
经初步调查分析，这起事故暴露出：一是设备存在安全隐患。手车及导轨设计不合理，三相PT安装于PT手车前面板，手车重心偏高、偏前，配套的柜外导轨有坡度，手车拉出过程中存在倾倒风险。供电公司未及时治理相关隐患，隐患排查治理工作存在漏洞。二是风险管控落实不到位。岩供电公司变电运维中心曹某某维班在“重大、复杂倒闸操作危险点分析及预控措施卡”中明确了手车存在倾倒风险，但未针对性制定和采取预控措施。
供电公司风险管控的管理责任不落实，未及时发现风险管控措施存在的问题，导致现场安全风险失控。三是作业人员安排不合理。操作人刚过见习期，取得操作资格不久，对设备特性不熟悉，操作经验相对缺乏。供电公司曹某某维班安排其负责倒闸操作，对人员安排存在的风险认识不足。四是现场运行规程指导作用不足。供电公司现场运行规程编审管理存在漏洞，110千伏某某变现场运行规程关于开关柜操作的程序中，未针对此类结构手车存在的倾倒风险细化制定操作要求。五是运维专业教育培训针对性不强。供电公司未就此类设备开展针对性的安全操作培训，作业人员对操作过程中的安全风险认识不到位，安全防范意识不强、技能不足。
五、相关要求
当前，正值保供电关键期和检修施工高峰期，保障安全生产的责任和意义重大。省电力要深刻反思、立即整顿，全面排查安全生产管理存在的薄弱环节，同时要按照“四不放过”原则，认真组织事故调查分析，抓好问题隐患的排查治理。各单位要举一反三、认真吸取教训，立即开展对照排查，加强作业风险防范，采取坚决有力措施，杜绝类似事故再次发生。一是进一步提高思想认识。要开展专题安全日活动，组织各级单位、工区、班组学习事故快报，督促各级管理人员、作业人员树牢安全红线意识和底线思维，切实做到将安全始终挺在各项工作的前面，压紧压实安全责任，采取有效管控措施，坚决杜绝事故发生。二是强化源头治理防控。要全面排查同类型高压开关柜存在的安全隐患，梳理相关技术标准，完善相关规程制度，强化防手车倾覆措施整改，制定和采取事故防范措施，从源头上防控好设备操作人身风险。三是加强作业安全风险管控。要严格落实“四个管住”要求，全面梳理设备操作过程中的安全薄弱环节，进一步完善现场操作规程，强化倒闸操作、变电检修等作业风险分析和管控措施落实，切实做到风险可控。四是加强人员安全技能培训。要着力开展运维人员尤其是新上岗人员安全技术技能教育，抓好“传、帮、带”，强化安全意识培养，提升实操技能。针对运维范围内不同类型和有特殊操作要求的设备，要明确运维管理要求，开展专项安全培训交底，切实保障现场作业人身安全。
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